Poranění páteře

Základní anatomie páteře

Páteř je umístněna uprostřed těla a ve zdravém stavu, plní tři hlavní úlohy: umožňuje pohyb (díky svalům, které se na ni upínají), poskytuje oporu (drží tělo vzpřímené) a chrání nervy (ochrana pro míchu a nervové kořeny).

Páteř se skládá z kostí – jednotlivých obratlů, měkkých „polštářků“ mezi nimi (meziobratlové ploténky, které tlumí nárazy) a vazů (ligamentů), které všechno drží pohromadě.

Rozdělení na vertikální části

Pro lepší představu si páteř můžeme rozdělit na několik vertikálních částí:

• Horní krční páteř (od hlavy k horní části krku, C0 až C2/3)
• Dolní krční páteř (C3 až C7, což je zbytek krku)
• Hrudní páteř (T1 až T11, v oblasti hrudníku)
• Přechod mezi hrudní a bederní páteří (T12 až L1)
• Bederní část (L2 až L5, v dolní části zad)
• Křížovou kost (sakrum, S1 až S5, která je součástí pánve)

Každý obratel má vpředu tělo (které nese váhu)
a vzadu oblouk s výběžky (které spojují obratle mezi sebou a chrání nervy).

Výjimkou je první a druhý krční obratel – atlas (C1) nemá klasické tělo ale vypadá jako kruh a skrz „zub“ – výběžek obratle C2 se spojuje a vytváří tzv. atlanto – axiální komplex který přenáší váhu hlavy na zbytek páteře.

Obratle v dolní části krku (C3-C7) jsou štíhlé, s malými „hrbolky“ na stranách (unkovertebrální klouby), které pomáhají stabilizovat pohyb do stran.

Hrudní obratle (T) jsou robustnější vpředu než po stranách, mají silné výběžky na stranách (pro spoj s žebry) a dlouhé, štíhlé výběžky vzadu, které směřují dolů. Díky tomu je tato část páteře pevná ve spojení se žebry chrání srdce a plíce.

Bederní obratle (L1-L5) jsou široké po stranách a jsou určená k přenášení většiny váhy těla.
Nakonec sakrum (křížová kost) je složitá kost, která spojuje páteř s pánví. Pro pacienty je důležité vědět, že zlomeniny zde mohou ovlivnit nervy které ovládají močení, vyměšovaní nebo sexuální funkce.

Úrazy páteře

Nejčastějším důvodem poranění páteře jsou autonehody, na druhém místě pády z výšek, dále sportovní aktivity a hry. Pro mladší jedince jsou typická vysokoenergetická poranění (auto, chodec, pád z výše), pro starší nízkoenergetické násilí (prostý pád). Mezi mladšími pacienty jsou častěji poraněni muži, ve vyšším věku se rozdíly stírají. U dětských pacientů pozorujeme nejčastěji mnohočetné zlomeniny zvláště hrudní páteře, které jsou většinou léčeny konzervativně. U nejstarších pacientů léčíme často osteoporotické zlomeniny hrudní a bederní páteře, kterých přibývá vzhledem ke stárnutí populace a vznikají banálními pády. Nejběžněji poraněnými obratli jsou C5-C6 na krční páteři a T12-L1 v torakolumbálním přechodu.

• Tříštivá zlomenina obratle T12 po kombinovaném ošetření vnitřním fixátorem v rozsahu T11-L1

Diagnostika

Základem diagnostiky je vždy pečlivě odebrána anamnéza pacienta (Váš lékař si s vámi promluví o vašem zdravotním stavu a událostech kolem úrazu), následuje fyzikální a zejména neurologické vyšetření kde se zkontroluje Vaše citlivost, síla svalů a nervové reflexy. Tyto kroky jsou klíčové, ale úplný obraz o typu poranění nám dají až speciální zobrazovací metody.

U pacientů s více zraněními (polytrauma) se RTG často přeskakuje a rovnou se dělá CT (celé páteře, protože je to rychlejší a detailnější. Pokud je poranění méně závažné, CT se zaměřuje jen na postiženou oblast, přičemž se prohlédne alespoň tři obratle nad a pod místem zranění.
Jestliže po úrazu se manifestují neurologické potíže, jako je brnění, slabost nebo ztráta citlivosti, doplňuje se magnetická rezonance (MR), která detailně zobrazí měkké tkáně a zmapuje vnitřek páteřního kanálu. U dětí se MR dělá hned jako druhé vyšetření a CT až dle toho, co MR odhalí, aby se minimalizovala radiační zátěž.

• Zlomenina dens axis (obratel C2), která je typická ve starším věku. Ošetření pomocí zadní stabilizace.

Konzervativní terapie nebo operace?

Klíčové je rozhodnout, zda poranění páteře léčit konzervativně (bez operace) nebo chirurgicky.

Konzervativní léčení

Pokud jde o méně závažné zlomeniny, které nejsou nestabilní, nepoškozují nervy, nemají velké posuny kostí a nehrozí jim selhání, volíme konzervativní postup – to znamená, že se spoléhat na přirozené hojení těla s podporou režimových opatření.
U nejlehčích zlomenin stačí klid na lůžku, léky proti bolesti a postupné vracení se k normálnímu postoji a chůzi, až když ustoupí nejsilnější bolest. Při vstávání a pohybu pomáhá korzet nebo podpažní berle – cílem je odlehčit páteřní sloupec a tým umožnit hojení zlomeniny.
Celková doba léčby je u dospělých obvykle 12 až 16 týdnů. U dětí se to zkracuje podle věku na 6 až 12 týdnů, a to z důvodu že tělo se hojí rychleji. Většina poranění páteře u dětí se úspěšně zvláda bez nutnosti operace.

Chirurgické řešení

Operační léčbu a indikace k ní rozdělujeme na absolutní a relativní.

Relativní indikace

Stenóza páteřního kanálu o více než 50 %, snížení přední hrany těla obratle o více než 50 %, klínovitá deformita těla obratle 20° a více, mnohočetné zlomeniny u dospělého pacienta. Další relativní indikací k operaci jsou ligamentózní poranění, vazy se hojí méněcennou jizvou a riziko pozdní nestability je velké. Relativní indikace znamená že operace je nutná ale snese krátký odklad – lze operovat i po doléčení jiných přidružených traumat nebo onemocnění.

Absolutní indikace

Za absolutní indikaci k operaci je považováno poranění páteře s neurologickým deficitem a hrubou dislokací páteřního sloupce. Nervové struktury mohou být utlačeny třemi způsoby:

• Úlomky z těla obratle
• Kyfotizací páteře a natažením míchy jako přes kobylku
• Translací (doslova „roztržením“) páteřního sloupce v příčném nebo předozadním směru

Pacienty s poraněním míchy nebo ostatních nervových struktur operujeme, co nejdříve to dovoluje celkový stav pacienta, ideálně do 4-6 hodin od úrazu. Při komplikovaných úrazech je primární zajištění životně důležitých funkcí (oběh, ventilace, edém mozku atd.), následuje operace páteře. Poranění obratlů kranio-cervikalního přechodu (hlava+C1+C2) je vzhledem k riziku postižení dechového centra nutné považovat rovněž za život ohrožující.

Principem operační léčby je dekomprese nervových struktur, repozice páteře do fyziologického tvaru, zajištění reponované polohy vnitřním fixátorem a dosažení definitivní stability páteře po zhojení zlomeniny.

Jednotlivé procedury se při operačním výkonu prolínají a fungují společně. Pro zajištění primární pooperační stability ze zadního přístupu používáme v krční i torakolumbální oblasti vnitřní fixátory. Jejich součástí jsou šrouby případně háky a spojovací tyče překlenující poraněný páteřní segment. Z předního přístupu jsou nejčastěji aplikovány kostní štěpy nebo klece přemostěné dlahou v krční oblasti, expandibilní klece a fixátory v torakolumbální oblasti. Všechny fixační prvky jsou vyrobeny ze slitiny titanu, která omezuje negativní stíny na vyšetření CT a jsou MR kompatibilní. Pro dosažení trvalé kostní stability používáme přemostění poraněného obratle nebo obratlů kostními štěpy z lopaty kosti kyčelní nebo syntetickou náhradu (trikalciumfosfát, hydroxiapatit).

Stejně jako v případě konzervativní léčby je nutno po operaci dodržovat šetřící režim s chůzí o podpažních berlích nebo v korzetu po dobu minimálně 12 týdnů. Rehabilitaci a postupný návrat do plné zátěže je indikován až po úplném zhojení zlomeniny – většinou 12 – 16 týdnů od úrazu. Kovový materiál odstraňujeme u dospělých po jednom roce u dětí podle věku i dříve. Implantáty aplikované z předního přístupu většinou ponecháváme trvale.